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    <title>SIVISTRA - Formulario de Notificación</title>
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    <style>
        label {
            display: auto; /* Asegura que cada label ocupe toda la línea */
            margin-bottom: 10px; /* Espacio entre los labels */
        }
        /* Encabezado */
        .encabezado {
            text-align: center;
            margin: 0 auto;
            border: 1px solid black;
        }

        .fila1 {
            padding: 1%;
            border-bottom: 3px solid black;
        }

        .encabezado p {
            margin: 0;
            padding: 0;
            font-size: 16px;
        }

        .encabezado label {
            font-weight: bold;
            font-size: 18px;
        }

        /* Resposive design */
        @media (max-width: 768px) {
            .encabezado {
                width: 100%;
            }

            .encabezado p,
            .encabezado label {
                font-size: 14px;
            }

            .encabezado .fila1 {
                font-size: 14px;
            }
        }


        /* Formulario */
        .fila {
            border: 1px solid black;
            padding: 10px;
            display: flex;
            flex-wrap: wrap;
            justify-content: space-between;
            box-sizing: border-box;
            gap: 5px;
            align-items: center;
        }

        .fila1 {
            border-bottom: 3px solid black;
        }

        .seccion {
            text-align: center;
            background-color: black;
            color: white;
            font-weight: bold;
            padding: 5px;
        }

        .campo {
            width: 100%;
            margin-bottom: 10px;
        }

        .interior {
            padding: 3px;
            flex: 1 1 48%;
            box-sizing: border-box;
            margin-bottom: 10px;
            margin-right: 10px;
        }

        /* Formulario layout */
        .fila input[type="text"],
        .fila input[type="date"],
        .fila select {
            width: 100%;
            padding: 5px;
        }

        .fila2 {
            border: 1px solid black;
            display: flex;
            justify-content: space-between;
            gap: 15px;
            padding: 10px;
            align-items: center;
            
        }
        .fila2 label {
            display: flex;
            align-items: center;
            gap: 5px;
        }
        .fila2 .columna {
            flex: 1;
            width: auto;
            padding: 10px;
            box-sizing: border-box;
        
        }
        textarea {
            height:auto;
            width: 100%; /* Hace que el cuadro de texto ocupe el 100% del ancho disponible */
            padding: 10px; /* Relleno interno */
            border: 1px solid #403535; /* Borde suave */
            border-radius: 8px; /* Bordes redondeados */
            resize: vertical; /* Permite cambiar el tamaño solo verticalmente */
        }
        
        .fila3 input [type="checkbox"] {
            transform: scale(1.2);
            margin-right: 10px;
        }

        .fila3 {
            border: 1px solid black;
            padding: 10px;
            display: flex;
            flex-direction: column;
            gap: 10px;
            justify-content: space-between;
        }

        .interior3 {
            flex: 1;
            display: grid;
            /* Activamos Grid Layout */
            grid-template-columns: repeat(4, 1fr);
            /* 4 columnas iguales */
            gap: 15px;
            /* Espacio entre las columnas y filas */
            padding: auto;
            box-sizing: border-box;
        }
        .interior4 {
        display: grid;
        /* Activamos Grid Layout */
        grid-template-columns: repeat(2, 1fr);
        /* 2 columnas iguales */
        gap: 10px;
        /* Espacio entre las columnas y filas */
        }

        /* Ajustamos los cuadros de texto para interior4 */
        .interior4 input[type="text"] {
            width: 100%;
            /* Ajusta el ancho al 100% del contenedor */
            height: 30px;
            /* Incrementamos la altura de los cuadros de texto */
            font-size: 16px;
            /* Tamaño de fuente más grande para mejor visibilidad */
            box-sizing: border-box;
            /* Incluye padding y borde dentro del ancho */
        }

        .opciones {
            display: grid;
            /* Activamos Grid Layout */
            grid-template-columns: repeat(4, 1fr);
            /* 4 elementos por fila */
            gap: 10px;
            /* Espacio entre elementos */
        }


        body {
            margin: 80px;
            /* Espacio alrededor de toda la página */
        }
        
        /* Responsive layout for form inputs */
        @media (max-width: 768px) {
            .interior {
                flex: 1 1 100%;
            }
        }
        table {
            width: 100%;
            border-collapse: collapse;
        }
        th, td {
            border: 1px solid black;
            text-align: center;
            padding: 8px;
        }

        .checkbox-container {
            flex: 1;
            display: flex;
            justify-content: center;
            align-items: center;
            height: 30px;
        }
    </style>
</head>

<body>
    <form id="formCaracterizacion">
        <header>
            <div class="encabezado">
                <div class="fila1">
                    <label>
                        <p>SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD<br />
                            DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA, ANÁLISIS, GESTIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COLECTIVA VIGILANCIA
                            EPIDEMIOLÓGICA DE LOS EVENTOS <br />
                            ASOCIADOS A ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES</p>
                    </label>
                </div>
                <div class="fila1">
                    <label>SUBSISTEMA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA OCUPACIONAL DE LOS TRABAJADORES DE LA ECONOMÍA INFORMAL-
                        SIVISTRA</label>
                </div>
                <label>CARACTERIZACIÓN DE EVENTOS NOTIFICADOS (IEC) - CARA A- SIVIGILA</label>
            </div>
        </header>
        <div>
            <div class="seccion">I.DATOS BÁSICOS. NOTIFICACIÓN</div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">1.1 Nombre de la Entidad que notifica:</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="razonsocial">Código UPGD</label>
                    <input id="razonsocial" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label>1.2 Nombre del Evento:</label>
                    <div>
                        <input type="checkbox" id="ChkNomEvenAcci"><label for="ChkNomEvenAcci">Exposición a C.
                            Quimicos</label>
                        <input type="checkbox" id="ChkNomEvenEnfer"><label for="ChkNomEvenEnfer">Enfermedad (Cond.
                            Mórb)</label><br />
                        <input type="checkbox" id="ChkNomEvenEnfer"><label for="ChkNomEvenEnfer">Riesgo asociado a P.
                            Trabajo</label>
                        <input type="checkbox" id="ChkNomEvenEnfer"><label for="ChkNomEvenEnfer">Accidente </label>
                    </div>
                    <div style="display: flex; align-items: center; gap: 5px;">
                        <input type="checkbox" id="ServChkOtroCual">
                        <label for="ServChkOtroCual">Otro, ¿cuál?</label>
                        <input size="5" type="text" id="ServOtroCual" style="flex: 1;">
                    </div>
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="datepicker">1.3 Fecha Notificación (dd/mm/aaaa):</label>
                    <input type="date" id="datepicker">
                </div>
            </div>
            <div class="seccion">II. DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE / TRABAJADOR</div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label>2.1 Tipo de Documento:</label>
                    <select id="TipDocPacTrab">
                        <option value="RC">RC - Registro Civil</option>
                        <option value="CC">CC - Cédula de Ciudadanía</option>
                        <option value="ASI">ASI - Asociación</option>
                        <option value="TI">TI - Tarjeta de Identidad</option>
                        <option value="CE">CE - Cédula de Extranjería</option>
                        <option value="MSI">MSI - Migración y Servicios Internacionales</option>
                        <option value="PE">PE - Permiso Especial</option>
                        <option value="PPT">PPT - Pasaporte</option>
                        <option value="PT">PT - Permiso Temporal</option>
                        <option value="PA">PA - Cédula de Extranjería</option>
                    </select>
                </div>

                <div class="interior">
                    <label>2.2 Número de identificación:</label>
                    <input type="text" id="DocPacTrab">
                </div>
                <div class="fila">
                    <center>
                        <div><label>RC: Registro Civil; TI: Tarjeta de Identidad; CC: Cédula de Ciudadanía; CE: Cédula
                                de Extranjería; PA: Pasaporte; MSI: Menos sin identificación; ASI: Adulto sin
                                identificación PE: permiso Especial de Permanencia PPT: Permiso por
                                Protección Temporal PT: Permiso temporal de Permanencia
                            </label></div>
                </div>
                </center>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label>2.3 Nombres y apellidos del trabajador</label>
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="columna">
                    <label>2.3.1 Primer Nombre:</label>
                    <input size="15" type="text" id="FirNomPacTrab">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.3.2 Segundo Nombre:</label>
                    <input type="text" id="SegNomPacTrab">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.3.3 Primer Apellido:</label>
                    <input type="text" id="FirApePacTrab">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.3.4 Segundo Apellido:</label>
                    <input type="text" id="SegApePacTrab">
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="columna">
                    <label>2.4 Telefono</label>
                    <input type="number" id="FechaNacPacTrab">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.5 Fecha de nacimiento:</label>
                    <input type="date" id="FechaNacPacTrab">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.6 Edad (años):</label>
                    <input type="number" id="AgePacTrab">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.6 Sexo:</label>
                    <select id="SexPacTrab">
                        <option value="1">1. Masculino</option>
                        <option value="2">2. Femenino</option>
                        <option value="3">3. intermediario</option>
                    </select>
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="columna">
                    <label>2.9 Pais de ocurencia</label>
                    <input type="text" id="paisocurrencia">
                </div>
                <label>2.10 Departamento y municipio de proceden</label>
                <div class="columna">
                    <label>Departamento</label>
                    <input type="text" id="departamentoprocedencia">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>Municipio</label>
                    <input type="text" id="municipioprocedencia">
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <span>2.11 Área de ocurrencia del caso (UTI)</span>
                <label><input type="checkbox"> 1. Cabecera Municipal</label>
                <label><input type="checkbox"> 2. Centro Poblado</label>
                <label><input type="checkbox"> 3. Rural disperso</label>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="columna">
                    <label>2.1.2 Localidad de ocurrencia del caso</label>
                    <input type="text" id="LocCasOcurrencia">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.13 Barrio de ocurrencia del caso</label>
                    <input type="text" id="BarCasOcurrencia">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.13.1 UPZ </label>
                    <input type="text" id="UPZCasOcurrencia">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.14 Cabec Municip/Centro Poblado/ Rural Disperso</label>
                    <input type="text" id="cmcr">
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="columna">
                    <label>2.15 Vereda/Zona</label>
                    <input type="text" id="veredaZona">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.16 Ocupación </label>
                    <input type="text" id="Ocupacion">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>CIUO</label>
                    <input type="text" id="Ciuo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="columna">
                    <label>2.17 Tipo de régimen en salud </label>
                    <select id="RegSalud">
                        <option value="1">1. Contributivo</option>
                        <option value="2">2. Subsidiado</option>
                        <option value="3">3. Especial</option>
                        <option value="4">4. Excepcion</option>
                        <option value="5">5. No Asegurado</option>
                    </select>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label> 2.17.1 Si contributivo </label>
                    <select id="SexPacTrab">
                        <option value="1">1. Cotizante</option>
                        <option value="2">2. Beneficiario</option>
                    </select>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>2.18 Nombre de la EAPB</label>
                    <input type="text" id="UPZCasOcurrencia">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label> 2.19 Pertenencia Étnica</label>
                    <select id="PerEtnica">
                        <option value="1">1. Indígena </option>
                        <option value="2">2. Rom, Gitano </option>
                        <option value="3">3. Raizal </option>
                        <option value="4">4. Palenquero</option>
                        <option value="5">5. Negro, mulato afro</option>
                        <option value="6">6. Otro</option>
                    </select>
                </div>
            </div>
            <div class="fila3">
                <label>2.20 Grupo Poblacional al que pertenece</label>
                <div class="interior3">
                    <label><input type="checkbox"> Con Discapacidad</label>
                    <label><input type="checkbox"> Desmovilizados</label>
                    <label><input type="checkbox"> Madres comunitarias</label>
                    <label><input type="checkbox"> Migrantes</label>
                    <label><input type="checkbox"> Carcelarios</label>
                    <label><input type="checkbox"> Habitantes de Calle</label>
                    <label><input type="checkbox"> Gestantes - Semanas gestación</label>
                    <label><input type="checkbox"> Víctimas de violencia armada</label>
                    <label><input type="checkbox"> Centro Psiquiátrico</label>
                    <label><input type="checkbox"> Poblac. Infantil a cargo del ICBF</label>
                    <label><input type="checkbox"> Desplazados</label>
                    <label><input type="checkbox"> Otros grupos poblacionales</label>
                </div>
            </div>
            <div class="fila3">
                <div class="interior3">
                    <label>2.21 Estado Civil </label>
                    <label><input type="checkbox">Soltero/a</label>
                    <label><input type="checkbox">Casado/a</label>
                    <label><input type="checkbox">Unión Libre</label>
                    <label><input type="checkbox">Separado/a</label>
                    <label><input type="checkbox">Divorciado/a </label>
                    <label><input type="checkbox">Viuda</label>
                </div><br>
                <div class="interior3">
                    <label>2.22 Escolaridad</label>
                    <label><input type="checkbox"> No fue a la escuela</label>
                    <label><input type="checkbox"> Primaria incompleta</label>
                    <label><input type="checkbox"> Primaria completa</label>
                    <label><input type="checkbox"> Secundaria incompleta</label>
                    <label><input type="checkbox"> Secundaria completa</label>
                    <label><input type="checkbox"> Técnico pos secundaria incompleto</label>
                    <label><input type="checkbox"> Técnico pos secundaria completo</label>
                    <label><input type="checkbox"> Universidad incompleta</label>
                    <label><input type="checkbox"> Universidad completa</label>
                    <label><input type="checkbox"> Posgrado incompleto</label>
                    <label><input type="checkbox"> Posgrado completo</label>
                </div>
            </div>
            <div class="seccion">III.DATOS ESPECÍFICOS DE NOTIFICACIÓN</div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.1 Departamento y Municipio de residencia</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.2 Dirección de residencia</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.9 Fecha de Defunción (dd/mm/aaa)</label>
                    <input id="codigo" type="date" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.10 N° Certificado Defunción</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.11 Causa básica de muerte</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.12 Nombre del Profesional que diligencia la ficha:</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">3.13 Teléfono del profesional</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="seccion">IV.DATOS BÁSICOS DE NOTIFICACIÓN / RESULTADOS DE LA VISITA-CARA B</div>
            <div class="fila2">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">4.1 Nombre y CÓDIGO SUB RED</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">CÓDIGO SUB RED</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila3">
                <label>4.2 Área que notificó:</label>
                <div class="interior3">
                    <label><input type="checkbox">Espacio Trabajo</label>
                    <label><input type="checkbox">BAI-E. Trabajo</label>
                    <label><input type="checkbox">Consulta Externa</label>
                    <label><input type="checkbox">Servicio de Urgencias</label>
                    <label><input type="checkbox">IVC.L.S. Química</label>
                    <label><input type="checkbox">BAI-BD IVC S. Química</label>
                    <label><input type="checkbox">BAI-SIVELCE</label>
                    <label><input type="checkbox">BAI-RIPS</label>
                    <label><input type="checkbox">Captado SIVISTRA-BAC</label>
                    <input type="checkbox" id="ServChkOtroCual">
                    <label for="ServChkOtroCual">Otro, ¿cuál?</label>
                    <input size="30" type="text" id="ServOtroCual" style="flex: 1;">
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">4.3 Diagnóstico o descripción del motivo por el que fue notificado:</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">4.4 Fecha de Visita IEC (dd/mm/aaaa)</label>
                    <input id="codigo" type="date" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila">
                <div class="interior3">
                    <label>4.5 Resultado de la visita:</label>
                    <label><input type="checkbox">Evento Caracterizado</label>
                    <label><input type="checkbox">Visita Fallida</label>
                    <label><input type="checkbox">Caso Descartado</label>
                </div><br>
                <div class="interior3">
                    <label>4.6 Evento IEC:</label>
                    <label><input type="checkbox">Accidente</label>
                    <label><input type="checkbox">Enfermedad</label>
                    <label><input type="checkbox">Exp. a C. Químicos</label>
                    <label><input type="checkbox">Riesgo / P. Trabajo</label>
                    <input type="checkbox" id="ServChkOtroCual">
                    <label for="ServChkOtroCual">Otro, ¿cuál?</label>
                    <input size="30" type="text" id="ServOtroCual" style="flex: 1;">
                </div><br>             
            </div>
            <div class="seccion">V.INFORMACIÓN DE LA UNIDAD DE TRABAJO</div>
            <div class="fila2">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">5.1 Nombre de la UTI:</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">5.2 Dirección de la UTI</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">5.2.1 Complemento:</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">5.3 Tipo de Establecimiento</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">5.3.1 CIIU</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            
            <div class="fila2">
                <div class="columna">
                    <label>5.4 Tipo UTI</label>
                    <label><input type="checkbox">Tipo I Servicios</label>
                    <label><input type="checkbox">Tipo II Produccion</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>5.5 Clase UTI</label>
                    <label><input type="checkbox">Fija</label>
                    <label><input type="checkbox">Móvil</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>5.6 Comparte uso productivo con habitacional?</label>
                    <label><input type="checkbox">Si</label>
                    <label><input type="checkbox">No</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>5.7. Número de trabajadores UTI</label>
                    <input type="text" id="SegApePacTrab">
                </div>
            </div>
            <div class="seccion">VI.DATOS DE LA OCUPACIÓN ACTUAL DEL TRABAJADOR</div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">6.1 Jornada de trabajo (horas/día) </label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">6.2 Días de trabajo semana:</label>
                    <select id="TipDocPacTrab">
                        <option value="0">Seleccione</option>
                        <option value="1">1</option>
                        <option value="2">2</option>
                        <option value="3">3</option>
                        <option value="4">4</option>
                        <option value="5">5</option>
                        <option value="6">6</option>
                        <option value="7">7</option>
                    </select>
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="columna">
                    <label>6.3 Nivel de ingresos:</label>
                    <label><input type="checkbox">Menos de 1 SMMLV</label>
                    <label><input type="checkbox">1 SMMLV </label>
                    <label><input type="checkbox">Entre 1 y 2 SMMLV </label>
                    <label><input type="checkbox">2 y MÁS SMMLV</label>
                    <label><input type="checkbox">NS / NR</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>6.4 Forma de Pago</label>
                    <label><input type="checkbox">Monetaria Fija</label>
                    <label><input type="checkbox">En especie</label>
                    <label><input type="checkbox">A destajo</label>
                    <label><input type="checkbox">Ninguna</label>
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="columna">
                    <label>6.5 Periodicidad</label>
                    <label><input type="checkbox">Mensual</label>
                    <label><input type="checkbox">C/ 8-15 d</label>
                    <label><input type="checkbox">Diaria</label>
                    <label><input type="checkbox">Otra, cuál</label>
                    <input size="7" type="text" id="ServOtroCual" style="flex: 1;">    
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>6.6 Estrato socieoeconómico de residencia</label>
                    <label><input type="checkbox">1</label>
                    <label><input type="checkbox">2</label>
                    <label><input type="checkbox">3</label>
                    <label><input type="checkbox">4</label>
                    <label><input type="checkbox">5</label>
                    <label><input type="checkbox">6</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>6.7 Tiempo en el oficio:</label>
                    <input size="18" type="text" id="ServOtroCual" style="flex: 1;"> 
                    <label><input type="checkbox">Años</label>
                    <label><input type="checkbox">Meses</label>
                    <label><input type="checkbox">Meses</label>
                </div>
            </div>
            <div class="fila3">
                <div class="interior2">
                    <label>6.8 Afiliado a SGP</label>
                    <label><input type="checkbox">Sí</label>
                    <label><input type="checkbox">No</label><br>
                <div class="interior2">
                    <label>6.9 Pertenece a organización o agremiación?</label>
                    <label><input type="checkbox">No</label>
                    <label><input type="checkbox">NR</label>
                    <label><input type="checkbox">Sí. Cuál</label>
                    <input size="15" type="text" id="ServOtroCual" style="flex: 1;">
                </div>
            </div>
        </div>
            <div class="seccion">VII.ANTECEDENTES DE SALUD Y OTRAS CONDICIONES PARTICULARES DEL TRABAJADOR</div>
            <div class="fila">
                <div class="interior">
                    <label for="codigo">7.1 Antecedentes Familiares</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="columna">
                    <label>7.2 Antecedentes Médicos Personales</label>
                    <label><input type="checkbox">Diabetes</label>
                    <label><input type="checkbox">Hipotiroidismo</label>
                    <label><input type="checkbox">Insuficiencia Renal</label>
                    <label><input type="checkbox">Cardiovascular, cuál?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Respiratorias, cuáles?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Osteomusculares, cuáles?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Gastrointestinales, cuáles?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Genitourinarios, cuáles? (T.Menstr, abortos espont)</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label><input type="checkbox">HTA</label>
                    <label><input type="checkbox">Convulsiones</label>
                    <label><input type="checkbox">Parkinson</label>
                    <label><input type="checkbox">Otros T. Neurológicos, cuál?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Cáncer, cuál?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Farmacológicos, cuáles?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Alergias, cuáles?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label><input type="checkbox">Otros, cuáles?</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>7.3 Eventos Ocupacionales</label>
                    <label><input type="checkbox">Accidente de Trabajo</label>
                    <label><input type="checkbox">Enfermedad Laboral</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>7.3.1 Breve descripción</label>
                    <textarea rows="4" placeholder="Escribe tu descripción aquí..."></textarea>
                </div>
            </div>
            <div class="fila2">
                <div class="columna">
                    <label>7.4 Trastornos de refracción </label>
                    <label><input type="checkbox">Si</label>
                    <label><input type="checkbox">No</label>
                    <label><input type="checkbox">NS</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>7.4.1 Corregido</label>
                    <label><input type="checkbox">Si</label>
                    <label><input type="checkbox">No</label>
                    <label><input type="checkbox">NA</label>
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>7.5 Peso (KG)</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                    <label>7.6 Talla(mts)</label>
                    <input id="codigo" type="text" class="campo">
                </div>
                <div class="columna">
                    <label>7.7 Lateralidad</label>
                    <label><input type="checkbox">Diestro </label>
                    <label><input type="checkbox">Zurdo </label>
                    <label><input type="checkbox">Ambidiestro</label>
                </div>
            </div>
            <div class="seccion">VII.ANTECEDENTES DE SALUD Y OTRAS CONDICIONES PARTICULARES DEL TRABAJADOR</div>
            <table>
                <tr>
                    <th rowspan="2">8.Hábitos personales</th>
                    <th colspan="4"></th>
                    <th colspan="4">Clasificación</th>
                    <th rowspan="2">8.5 Horas de sueño</th>
                </tr>
                <tr>
                    <th>No</th><th>Sí</th><th>Ex</th><th>NS/NR</th>
                    <th>NA</th><th>Bajo</th><th>Moderado</th><th>Alto</th>
                </tr>
                <tr>
                    <td>8.1 Consumo de tabaco</td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td rowspan="4">
                        <table class="small-table">
                            <tr><td><input type="checkbox"></td><td>Menos de 7 horas</td></tr>
                            <tr><td><input type="checkbox"></td><td>7 a 8 horas</td></tr>
                            <tr><td><input type="checkbox"></td><td>9 horas o más</td></tr>
                            <tr><td><input type="checkbox"></td><td>No responde</td></tr>
                        </table>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>8.2 Consumo de alcohol</td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                
                </tr>
                <tr>
                    <td>8.3 Otras sustancias</td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>

                </tr>
                <tr>
                    <td>8.4 Actividad Física</td>
                    
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>
                    <td><div class="checkbox-container"><input type="checkbox"></div></td>

                </tr>
            </table>
    </form>
</body>
</html>